Cabinet dentaire du Panoramic
Implantologie, parodontologie et esthétique dentaire , 115 cours Fauriel - Le Panoramic - 42100 ST ETIENNE - Tél : 04 77 21 09 05

Questionnaire-covid-19

Cher(e) patient(e),
Dans ce contexte de crise sanitaire, notre souci est d’assurer à l’ensemble de nos patients la meilleure prise en charge possible, dans des conditions de sécurité optimales et exigeantes. Pour ce faire, nous avons besoin de votre totale coopération et vous remercions de bien vouloir répondre aux questions ci-dessous.
Champ requis


Nom / Prénom
Date naissance
N° Sécurité Sociale
Profession

Depuis ces dernières trois semaines,

Avez-vous eu de la fèvre ? (> 38°C)
Avez-vous toussé ou toussez-vous ?
Avez-vous eu ou avez-vous des troubles intestinaux, comme une diarrhée ou des vomissements ?
Avez-vous eu des maux de tête ?
Avez-vous eu des courbatures ou des douleurs ?
Avez-vous eu des maux de gorge ?
Avez-vous le nez qui coule ?
Avez-vous eu une perte de l’odorat ou du goût ?
Avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes ou ayant testée positive au Covid-19 ?
Avez-vous été testé au Covid-19 ? Si oui, quand et avec quel résultat ?
Avez-vous plus de diffcultés à respirer que d’habitude ? Ou êtes-vous facilement essoufflé ?
Faites-vous de l’hypertension ?
Souffrez-vous d’insuffsance cardiaque ?
Êtes-vous en surpoids ?
Souffrez-vous de diabète ?
Si oui, est-il équilibré ?
Êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois ?
Êtes-vous suivi par un médecin pour une maladie chronique ?
Si oui, laquelle ?
Travaillez-vous en dehors de votre domicile, ou vivez-vous avec des personnes qui travaillent en dehors de votre domicile, à l’heure actuelle ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.